“两试点一示范”，为医保基金监管积累了哪些经验？

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来源：中国医疗保险

作者：谭中和  中国劳动学会

为加快构建医保基金监管长效机制，国家医保局于2019年启动了基金监管方式创新试点、基金监管信用体系建设试点和医保智能监控示范点（简称“两试点一示范”）建设，积极推动形成可推广、可复制的医保基金监管先进经验。

“两示范一试点”的开展，引起了社会各界强烈反响，形成了医保基金监管的社会共识，增强了群众对医保制度发展的信心，基金监管长效机制建设的民心基础更加坚实。随着《医疗保障基金使用监督管理条例》的出台，一个以法律法规建设为引领、以监管方式创新为重点、以智能化监控为支撑、以褒扬守信惩戒失信为核心的医保信用体系建设深入推进，我国医保基金监管的整体框架基本建立。

“两试点一示范”的地方经验

“两试点一示范”开展以来，试点地区医保信用体系建设和智能监控全面实施。总结各地的经验，集中体现在以下几方面：

一是完善有关法律法规，制定相应政策，建立健全工作机制，不断完善信用评价标准规范、指标体系和方法。

二是在原来医保信息化和医疗机构信息平台基础上搭建信用平台和智能监控平台，畅通医保、医疗，药品、耗材等数据交换和共享，并探索开发知识库、规则库，增强智能监管功能。

三是利用监管优势，对信用主体实行分类监管、动态监管、精准监管。

四是强化监管主体的失信成本，普遍实施了信用修复机制。

五是建立了事前信用承诺，事中信用监管，事后信用奖惩机制，实施了全方位、全流程、全领域监管。试点地区均建立了医保监管与卫健、市场监管、公安、药监和财政等部门的联动工作机制，近70%的地区建立了与当地纪委监委的联动机制；90%以上的地区在信用评价和智能监控中引入了商保机构、信息技术服务公司及会计师事务所等第三方机构。信用评价和智能监控的地方特色与典型经验，为建立我国医保基金监管长效机制积累了理论、技术和管理经验。

1.基金监管方式创新试点方面

上海市探索实施了医保基金监管的“五个一”工程，即一个办法、一支队伍、一个医疗费用合理增长机制、一个联合执法工作机制和一个监管信息系统。一个办法，即以政府规章形式出台《上海市基本医疗保险监督管理办法》，为规范医保监管奠定了法律基础。一支队伍，即组建了上海市定点医药监管处及市医保监督检查所，形成市（上海市医保监督检查所）和区（各区医保办监督科）两级医保监管组织。一个医疗费用合理增长机制，即以完善医保支付机制为杠杆，建立谈判协商机制和风险共担机制。一个联合执法工作机制，即医保、卫健、药监、公安和城管等部门联合执法，形成基金监管合力，将医保对医疗机构医疗服务的监管重点延伸至对医务人员医疗服务行为的全过程监督。搭建上海市医保反欺诈“行刑衔接”平台，共同防范和打击骗保贩药和医保欺诈等违法行为。一个监管信息系统，即网上实时监控、异常就诊和费用情况智能审核、举报调查、常规和专项检查相结合的全方位监管。

成都市探索推行社保和商保合署办公，会计师事务所专项审计定点医疗机构医保费用等第三方协同监管。组建涵盖医学、药学、法律、管理等多个专业的专家库，深度参与协议管理政策制定、新增医药机构评估、智能审核规则设置、医保支付标准确定等工作。并聘请人大代表、政协委员、市民代表、新闻工作者和医药行业管理者等代表，组建常态化社会监督队伍。

2.医保基金信用评价试点方面

试点地区实施医保基金监管信用体系，重点针对定点医药机构、医药执业人员、参保人员等主体，有些地区还涉及参保单位、医药企业和医保经办机构。在方法上，有的试点地区实行记(积)分制，有的实行等级制，有的实行黑名单制等。在信用评价的结果运用上，大部分地区实行奖惩结合，将信用评价结果与基金预算支付挂钩，有的与定点医疗机构调整结合，实行按积分自动进入或退出定点的做法。

如北京市建立定点医疗机构综合评价、动态调整机制，对定点医疗机构和申请新增定点的医疗机构进行量化评分，依据评分结果，对现有定点医疗机构进行动态调整和开展新增定点工作。

绍兴市以“总会+分会”形式，在定点医院、定点零售药店、医保医师等18个行业协会推行行业自律。在全市推行统一的医保医师、医保药师积分管理制度，将考核结果与检查稽核、费用结算挂钩。实现全市医保基金监管信用体系与企业信用云服务平台、市场监管、卫健等部门信息互联互通，实现与纪委监委等部门联合惩戒。

深圳市以信用评价结果为依据，对监管对象进行分级分类管理，优化“双随机”抽查，根据信用等级高低采取差异化的监管措施。建立监管对象“黑名单”制度和两定机构退出机制。通过两定机构信用等级体系，对两定机构实行分级管理，同时建立了协议医师管理体系。

3.智能监控试点方面

目前，全国90%以上的统筹地区开展了医保智能监控工作，推进医疗保险医疗费用结算从部分审核向全面审核转变，从事后纠正向事前提醒、事中监督转变，从行政管制向监督、管理、服务相结合转变，从对医疗服务的监管延伸到医务人员。

开封市以参保人员对医保的满意度调查作为项目侧重点，将智能监控系统和生物识别技术融合进基金监管信用体系建设中。

天津市建立的医保实时监控平台，将过去按指标监控升级为按主题监管，设置了医保欺诈易发生的17个监控主题、146个监控项目和数千个监测监控指标，对全市1600余家医保定点服务机构、4.2万名医保服务医师（药师）、1000多万参保人员的就医诊疗数据进行全天候的自动筛查分析、自动提示预警，为医保基金的安全架设了红绿灯、安装了电子眼、画出了警戒线,并将监控结果与医保诚信体系对接，实施联合惩戒。

厦门市引入“人脸识别”技术，应用刷脸核身系统，有效辨别医生身份，规范医生多点执业。引入智能视频监控系统，将智能监控从二级三级医疗机构向下延伸，在300家一级及以下定点医疗机构实现对参保人就医刷卡24小时全时段、全场景管控，及时捕捉违规违法线索，破解稽核过程中取证难等问题。

“两试点一示范”面临的矛盾和困难

从试点地区开展“两试点一示范”取得的效果看，成效显著，对维护基金安全，建立健全医保基金监管长效机制功不可没。但也发现存在一系列问题和困难，主要包括：

1.相关政策不配套，尚未形成监管合力。

2.信用评估标准化、科学性欠缺，甚至存在争议。有的地区的医保信用评级、记（积）分制和“黑名单”等规则公信力颇受争议。信用评价体系在促进定点医药机构、医师药师、参保人和医保经办等行业自律方面成效尚未显现。

3.智能信息系统仍受困于资金、人才和数据交换共享障碍，数据质量不高，专业人员缺乏。特别是部分欠发达地区和边远落后地区的医保信息系统、医疗机构的HIS系统及定点药店网络系统落后的现实，无法与智能监控系统对接，难以实现智能监控功能。还有的试点地区的定点药店、定点诊所因规模小、资金困难，尚未建立计算机网络信息系统。有的试点地区的计算机网络信息系统仅能满足医保经办业务需要，智能分析监控功能薄弱。

4.指标不统一、不规范，接口标准化困难。

5.管理人才缺乏，人才队伍专业性不强。

6.制度不健全，规范性不够。提升医保智能监控能力，打造更加智能高效完备的监控系统，依赖于医保从制度、政策、经办到审核规则、数据、编码等的全方位法治化、规范化和标准化。

完善医保基金监管长效机制建设

《医疗保障基金使用监督管理条例》的出台实施，对医疗保障领域的违法违规行为产生震慑。失信行为因违法轻微甚至隐秘而难以查处，但失信行为的溢出效应却很高，不但使得一些失信主体的失信行为影响自身，也会传染和污染整个医疗保障制度运行环境，最终推高整个医疗保障体系的运行成本。如果惩戒不足或查处不及时，也可能引发“劣币驱逐良币”效应。因此应大力推进医保信用体系建设，补齐信用体系建设短板，为医疗保障高质量可持续发展保驾护航。坚定不移推进“两试点一示范”，对于健全完善中国特色医保基金监管长效机制具有基础性、战略性的深远影响。为此提出如下几点建议。

1.加强政府信用建设

加强政府信用体系建设，特别是与医保相关的政府机构的信用建设，是医保信用体系更好发挥作用的根本前提，不能在医保信用体系建设上只盯外部，也应“刀刃向内”。从制定医保政策的科学公平合理性，到经办服务的高效便捷安全性，在各个环节上都要取信于民、公平公正。这对改善医保治理环境、保持医保高质量可持续发展、降低医保治理成本、维护基金安全具有重要意义。

但目前在有的省还存在着省直属部门单独统筹或仍然实行“公费医疗”的“小灶”，单位和个人不缴费却享受着比医疗保险高得多的待遇。有的地区也存在着医保经办环节多、手续复杂、群众办事不便，甚至医保服务“门好进、脸好看、话好听，事不办”的懒政怠政的衙门官僚作风。这会直接影响参保人对整个制度体系公平公正性的质疑，由此会诱导部分人利用制度或管理上的漏洞，危及医保基金安全。

2.加强基金征缴环节信用监管

基金的安全监管目前大多关注支付环节，重“节流”而忽视“开源”。多数“两试点一示范”地区在基金支付环节已经构建了较为严密的防护网，但对基金征缴环节的诚信体系重视不够，导致一些企业和个人不守诚信，不按规定办事，瞒报少报缴费基数，故意甚至恶意少缴漏缴、无端中断缴费或选择性缴费，成为影响医保基金安全的一大漏洞。

因此，建议在医保信用体系建设中，同步推进政府信用、企业（包括医疗机构、商保机构等）信用和个人（包括家庭）信用，把包括缴费行为、支付行为在内的整体医保行为纳入，这也是我国医保信用体系建设走向成熟的一个重要标志。

3.完善信用数据体系建设

将医保信用评价与智能监控系统有机结合，形成统一的医保数据体系。“两试点一示范”的基础是医疗保障数据体系，这一体系是融合医疗保障政策法规、标准数据、经办业务数据、医药机构服务信息数据、参保单位参保人参保登记变更数据、缴费数据和就医享受待遇数据，以及第三方医疗保障相关机构数据，既有历史积累形成的数据，也有实时动态发生的数据，既有数值型数据，也有图像音频场景行为即态度数据。

但从现实看，数据的质量和来源的一致性，仍然是“两试点一示范”推进中的最大隐患。当前，散布在各行业的与医保相关的数据仍处于相互垄断和隔离状态，不能被很好地在医保信用和智能监控中加以聚合利用。医保、公安、卫健、人社、税务、市场监管等政府部门之间的信息仍不能在医保中共享，医药机构、商业保险等机构的信息不够透明，医保信用体系和智能监控中很难获得相关数据。如一些定点医药机构的数据是在通过筛查转换后传至医保部门，医保部门难以收集到第一手的医生工作站、病例、医嘱及执行等信息。有的地区建立的智能监控知识库、规则库，是把政策法规文件、药品说明书中的应用禁忌等作为智能逻辑判断的依据，将医学临床教科书中的诊断过程及临床路径作为合规与否的依据，导致“好看不中用”，引发信用评价或智能监控结果收到质疑。

为此，医保信用数据体系建设应从以下方面入手。第一，加强医保信用数据库建设。建议医保相关部门用法律文书等形式向全社会公开获取信用信息的规范，构建医保专业征信和智能监控数据库。第二，充分应用区块链技术与医保信用的融合。区块链作为一种新兴技术，为营造医保、医药服务等相关活动的新型“信任”生态体系提供了支撑。由于目前我国的医保机构、医药机构、参保单位、个人等数据碎片化严重，应用区块链技术的分布式数据存储、共享机制、可追溯性和防篡改等特性，完善医保基金监管数据库体系十分必要。第三，建议国家医保局尽快组织力量研究开发智能监控系统中的知识库和规则库等通用工具。试点地区的医保业务数据体系、结构和数据可能差别加大，与该统筹区的医药机构信息交换和共享方式也不一致，开发建立的信用模型、指标及智能监控模式也不同，但信用体系和智能监控所需要的医保政策法规规则逻辑，其内在机理是一致的。因此，有必要为试点地区统一形成医保信用和智能监控所需要的基础知识库和规则库。

4.落实信用体系建设和智能监控的“三全”原则

“三全”即实现医保信用体系和智能监控的全覆盖、全流程和全领域。实现医保基金监管对象在目前涵盖全部定点医疗机构、定点零售药店、医保医师药师、参保人员、医药企业、经办机构基础上，延伸至医保、医药、法人等各类涉及医保基金管理政策、基金来源和使用的主体，不厚此薄彼，不避重就轻。在医保基金从征缴环节到支付环节和结余资金的管理等环节入手，实现全流程覆盖，形成贯穿医保基金征缴、使用、管理等事前、事中、事后全环节的新型监管格局。充分发挥党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信五个方面的作用，形成全方位立体监管格局。（ZGYB2021-4）

原标题：着力构建医保基金监管长效机制——基于“两试点一示范”的思考

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